GIỚI THIỆU
Mục tiêu của cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân hồi sức:
Suy dinh dưỡng (SDD) làm tăng
nguy cơ bội nhiễm, kéo dài thời gian thở máy, tăng chi phí điều trị. Vì vậy, cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh là thiết yếu, giúp nâng cao thể trạng, tăng cường miễn dịch và hạn chế
biến chứng liên quan suy dinh dưỡng trong bệnh viện.
- Cung cấp một lượng calo và protein thích hợp để bù lại các tình trạng mất đang tiếp diễn
- Dự phòng hoặc điều chỉnh thiếu hụt các chất dinh dưỡng
- Hỗ trợ cho liền sẹo vết thương
- Thúc đẩy miễn dịch
- Chỉ định nuôi ăn sớm cho bệnh nhân có BMI < 18.5 hoặc bị sụt cân > 10% trong vòng 6 tháng gần đây. Nuôi ăn qua đường ruột sớm (trong vòng 48 giờ) làm tăng khả năng liền sẹo vết thương và giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn. Nuôi ăn qua đường ruột được khuyến cáo càng sớm càng tốt.
Lưu ý: Bệnh nhân nhịn ăn kéo dài khi bắt đầu cho ăn trở lại có nguy cơ bị hội chứng nuôi ăn lại Refeeding Syndrome (RS) đặc trưng bởi tình trạng dịch chuyển ion vào trong tế bào, nhất là các ion Kali, Magie, Phospho dẫn đến giảm nồng độ các ion này trong huyết thanh.
- Hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân dự kiến không thể tự ăn trong 7 - 10 ngày tới.
- Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn ở bệnh nhân có bằng chứng suy dinh dưỡng do giảm khẩu phần phần Protein hoặc sau 7 ngày ở bệnh nhân được nuôi dưỡng tốt trước đó.
- Bước đầu tiên phải xem xét tình trạng huyết động của bệnh nhân, nếu bệnh nhân trong giai đoạn cấp có rối loạn huyết động yêu cầu sử dụng thuốc vận mạch, việc nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa có nguy cơ hoại tử ruột. Nên xem xét cung cấp năng lượng bằng truyền Glucose(stress, tình trạng đáp ứng viêm hệ thống, sử dụng corticoid, vận mạch..làm tăng đề kháng insulin dẫn đến làm tăng đường máu), đồng thời kết hợp kiểm soát đường huyết.
- Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng bằng cách tính BMI và sử dụng các bảng điểm sàng lọc dinh dưỡng NRS, MNS để có kế hoạch dinh dưỡng hỗ trợ. Bệnh nhân suy dinh dưỡng(BMI < 18.5) hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng cao(NRS / MNS ≥ 5 điểm), nếu nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa(EN) không đạt mục tiêu trong 3 - 5 ngày thì phải hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch(PN). Ngược lại, bệnh nhân không có suy dinh dưỡng hoặc không có nguy cơ suy dinh dưỡng, khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa(EN) không đạt mục tiêu trong 5 - 7 ngày thì phải hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN).
- Xác định nhu cầu năng lượng (K cal/kg/ngày) bằng cách sử dụng thiết bị đo năng lượng chuyển hóa gián tiếp (IC), trong trường hợp thiết bị IC không có sẵn hoặc không thể thực hiện được có thể thay thế xác định định nhu cầu năng lượng bằng cách sử dụng công cụ tính Ireton-Jones 1997 hoặc Modified Penn State 2010 (dành riêng cho bệnh nhân thở máy, lớn tuổi, béo phì) hoặc dựa trên chỉ số BMI.
- Xác định nhu cầu Protein dựa vào tình trạng bệnh lý và chỉ số BMI. Thường ở hạn mức 1.2 - 2.0 g/kg/ngày (≥ 1.3 g/kg/ngày theo một số khuyến cáo).
- Xác định nhu cầu năng lượng ngoài Protein bao gồm Lipid:Glucid được phân chia theo tỷ lệ 30:70 hoặc 40:60 hoặc 50:50, ưu tiên lựa chọn Lipid có tỷ lệ cao hơn ở bệnh nhân suy hô hấp, thở máy. Với hạn mức Lipid từ 0.7 - 1.5 g/kg/ngày và hạn mức Glucid không quá 5mg/kg/phút (7.2g/kg/ngày).
- Đánh giá nguy cơ và kế hoạch cung cấp dinh dưỡng để phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại (nếu có nguy cơ).
- Xác định đường nuôi dưỡng: miệng >> ống thông mũi dạ dày >> ống thông ruột non >> tĩnh mạch.
- Xác định nhu cầu nước từ 20 - 40 ml/kg/ngày (trung bình 35 mL/kg/ngày) tùy tình trạng bệnh lý hoặc theo cân bằng dịch, đặc biệt ở bệnh nhân nặng.
- Bổ sung vi chất (vitamin và khoáng chất), nhất là vitamin B1 (200 - 300 mg/ ngày) trong trường hợp nuôi dưỡng bằng Glucid.
- Theo dõi và xử trí tình trạng kém dung nạp, biến chứng
Dinh dưỡng tiêu hóa:
- Nguồn thức ăn thông thường (cơm, cháo, súp,..) định chuẩn theo nhu cầu dinh dưỡng theo công thức cho từng đối tượng bệnh nhân bởi dinh dưỡng lâm sàng.
- Nguồn dinh dưỡng bổ sung qua đường tiêu hóa (thường là sữa): 1 mL = 1 - 1.5 Kcal).
- Trong đó 15 - 20% tổng năng lượng từ đạm, 30 - 40 % tổng năng lượng từ Lipid, 50 - 60% tổng năng lượng từ Glucid. Có thể thay đổi tùy loại sữa và công thức nấu ăn, hướng đến từng nhóm đối tượng bệnh riêng.
- Số gram chất tan = C% x Vml. VD: Glucose 20% 250ml = 20 x 250/ 100 = 50g.
- Quy đổi năng lượng: 1g Glucose(đường) = 4 Kcal, 1g Protid(đạm) = 4 Kcal, 1g Lipid(chất béo) = 9 Kcal.
Sức khỏe răng miệng, độ chun da, tình trạng mất khối cơ ở các nhóm cơ (thái dương, Delta, tứ đầu đùi).
Mức độ suy dinh dưỡng dựa vào BMI (Chỉsố khối cơ thể- Body Mass Index) khi BMI < 18.5 kg/m2
Chi tiết tại: BMI (Chỉsố khối cơ thể- Body Mass Index)
Mức độ suy dinh dưỡng dựa vào BMI (Chỉsố khối cơ thể- Body Mass Index) khi BMI < 18.5 kg/m2
| BMI | Mức độ suy dinh dưỡng |
|---|---|
| 17 - 18.49 | Nhẹ |
| 16 - 16.9 | Vừa |
| < 16 | Nặng |
Bảng SGA (Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể theo chủ quan- Subjective
Global Assessment): Khó áp dụng, độ chính xác kém hơn do phụ thuộc rất nhiều vào tính chủ quan của người đánh giá. Độ chính xác cao hơn khi thực hiện bởi chuyên gia dinh dưỡng.
- Xét nghiệm máu: Kali, Mg, Phosphat, chức năng gan(GOT, GPT, GGT) - thận (Urê, Creatine), công thức máu, Lipid (Cholesterol, Triglyceride, LDL-C, HDL-C), Protein.
- Albumin máu (thấp khi < 3.5 g/dL), Prealbumin (thấp khi < 20 mg/dL) ít đặc hiệu do bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, tuy nhiên vẫn có giá trị để xem xét trong trường hợp các yếu tố ảnh hưởng đã được kiểm soát.
Dùng thang điểm sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng NRS (Nutrition Risk
Sreening) và/hoặc thang điểm dinh dưỡng hiệu chỉnh MNS
(Modified Nutric Score )
Có nguy cơ Suy dinh dưỡngkhi điểm NRS ≥ 3, nguy cơ suy dinh dưỡng cao khi NRS ≥ 5 và
người bệnh cần có kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng.
Chi tiết tại: Thang điểm NRS (Nutrition Risk Sreening)
Có nguy cơ cao Suy dinh dưỡng khi
điểm MNS ≥5 và người bệnh cần được điều trị dinh dưỡng tích cực (sớm, tích
cực và theo dõi sát)
Chi tiết tại: Modified NUTRIC Score (MNS)
Chi tiết tại: Modified NUTRIC Score (MNS)
Có thể dùng máy đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp IC (Indirect Caloriemetry) để xác định tiêu hao năng lượng lúc nghỉ REE (Resting Energy Expenditure). Trường hợp không
có máy IC, có thể dùng các công thức như: Ireton-Jones hoặc Penn State(rất phức tạp nên khó áp dụng) hoặc đơn giản hơn là dựa vào BMI để xác định nhu cầu
dinh dưỡng. Trong đó cần thu thập các chỉ số về cân nặng như: trọng lượng khô (DW) áp dụng cho bệnh nhân suy gan(cổ chướng), trọng lượng trước đó (thường có) ở bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc trọng lượng cơ thể lý tưởng (IBW) bằng phương pháp Hamwi áp dụng cho bệnh nhân thừa cân/ béo phì và trọng lượng cơ thể thực tế (ABW) cho các trường hợp còn lại.
Theo đồng thuận ACCP/ASPEN/SCCM 2016/ESPEN 2019: nhu cầu năng lượng 25 - 30 Kcal/kg/ngày.
Hội Dinh dưỡng - HSTC CĐ Việt Nam: 20 - 30 K cal/kg/ngày. Đạt đích trong 4 - 7 ngày. Cung cấp năng lượng tăng từ từ trong 3 ngày sau nhập viện, đạt đích 80 - 100% sau 3 ngày, nên bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch hỗ trợ (SPN) ( khi không đạt đích dù đã tối ưu dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (EN).
Chi tiết tại:
IBW (Hamwi)
- Áp dụng cho mọi bệnh nhân: Ireton-Jones (1997) dự đoán nhu cầu năng lượng
- Áp dụng cho bệnh nhân thở máy(không rò rỉ khí, thông số cài đặt ổn định), lớn tuổi (≥ 60 tuổi) và béo phì (BMI ≥ 30): Modified Penn State (2010) dự đoán nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân thở máy, lớn tuổi, béo phì
| BMI (kg/m2) | Năng lượng cần (K cal/kg ABW hoặc DW/ngày) |
|---|---|
| < 15 | 35-40 |
| 15-19 | 30-35 |
| 20-24 | 25-30 |
| 25-29 | 20-25 |
| 30-50 | 11-14 |
| > 50 | 22-25/kg IBW/ngày |
- ABW: trọng lượng cơ thể thực tế
- DW: trọng lượng khô(suy gan)
- IBW: trọng lượng cơ thể lý tưởng (tính theo Hamwi)
| Tình trạng lâm sàng | Protein cần | Đơn vị |
|---|---|---|
| ICU nội khoa | 1.2-2.0 | g/kg ABW/ngày |
| ICU Phẫu thuật/ Thần kinh | 1.2-2.0 | g/kg ABW/ngày |
| Tổn thương thận cấp (AKI) | ||
| Không lọc máu | 1.0-1.5 | g/kg ABW/ngày |
| HD/SLED | 1.5-2.0 | g/kg ABW/ngày |
| CRRT | 2.0-2.5 | g/kg ABW/ngày |
| Suy gan | 1.2-2.0 | g/kg DW/ngày |
| Chấn thương | ||
| Chung | 1.5-2.0 | g/kg ABW/ngày |
| Chấn thương sọ não | 1.5-2.5 | g/kg ABW/ngày |
| Vết thương thấu bụng (bụng mở) |
1.5-2.0 (+ 15g/L/ dịch tiết ra) |
g/kg ABW/ngày |
| Bỏng | 1.5-2.0 | g/kg ABW/ngày |
| Nhiễm trùng huyết | 1.2-2.0 | g/kg ABW/ngày |
| BMI 30-40 | 2.0-2.5 | g/kg IBW/ngày |
| BMI > 40 | 2.5 | g/kg IBW/ngày |
Lipid là thành phần không thể thiếu trong nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN) (trừ một số trường hợp đặc biệt: tăng Triglyceride máu, viêm tụy cấp do tăng triglyceride,..).
- Lipid 0.7 - 1.5 g/kg/ngày không quá 1.5 g/kg/ngày tùy theo bệnh lý và đáp ứng.
- Glucose có thể cung cấp qua đường tiêu hóa hoặc tĩnh mạch, nhưng không quá 5mg/kg/phút (7.2g/kg/ngày)
- Glucose và Lipid được phân chia theo tỷ lệ béo/đường 30:70 hoặc 40:60 (tùy một số bệnh lý như ARDS cấp)
- Bổ sung hàng ngày: kẽm, mg, phospho, selenium, copper, vitamin B1 (200 - 300mg /ngày), C, A, E
- Nước: 20 - 40 mL/kg/ngày (trung bình 35 mL/kg/ngày), riêng ở bệnh nhân nặng cần tính theo cân bằng dịch.
- Ưu tiên cho dinh dưỡng qua tiêu hóa sớm (24-48 tiếng) (miệng, dinh dưỡng
qua ống thông: mũi dạ dày, sau môn vị) sau nhập viện, ngay cả ở bệnh nhân hồi sức tích cực (thởmáy,
suy hô hấp cấp tiến triển, điều trị nằm sấp, ECMO), trừ khi có chống chỉ định
cho dinh dưỡng tiêu hóa
- Ưu tiên cho dinh dưỡng qua đường miệng bằng chế độ dinh dưỡng phù hợp bệnh lý nếu người bệnh còn tự ăn uống được.
- Tư vấn dinh dưỡng và/ hoặc bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng (ONS- Oral Nutritional Supplements) phù hợp bệnh lý và khả năng dung nạp thức ăn cho người bệnh có nguy cơ Suy dinh dưỡng, Suy dinh dưỡng lúc nhập viện hoặc khi người bệnhkhông ăn đủ nhu cầu năng lượng, đạm trong thời gian nằm viện, đặc biệt người bệnh lớn tuổi có bệnh lý kèm (như suy tim mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn, ung thư…) để nâng cao thể trạng, ngăn ngừa Suy dinh dưỡng trong bệnh viện.
- Dinh dưỡng qua ống thông (DDOT) mũi dạ dày: Khi dinh dưỡng qua miệng không thể thực hiện được (như rối loạn tri giác, thởmáy), trừkhi có chống chỉ định cho dinh dưỡng tiêu hóa hoặc khi không đạt nhu cầu năng lượng, đạm trong 3 ngày hoặc khi tiên lượng người bệnh chỉ có thể ăn được <50% nhu cầu NL trong 1 tuần (như viêm phổi nặng, hồi sức)
- Dinh dưỡng ống thông dưới/sau môn vị: Nên thực hiện khi có kém dung nạp tiêu hóa trong dinh dưỡng ống thông tại dạ dày(đau, nôn, chướng bụng hoặc thể tích dịch tồn lưu > 500 mL) hoặc ở người bệnh có nguy cơ hít sặc cao, đặt ống thông nuôi ăn qua ruột non SBFT (Small Bowel Feeding Tube)
- Cần thận trọng hoặc trì hoãn bắt đầu dinh dưỡng ống thông trong thời gian ngắn nếu người bệnh chưa ổn định huyết động hoặc bị sốc nặng với vận mạch liều cao để ngăn ngừa hoại tử ruột (như ở người bệnh được điều trị ECMO)
- Dinh dưỡng tĩnh mạch (PN): Có 2 loại
- Bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần sớm (trong 24-48 tiếng) nếu người bệnh có chống chỉ định cho dinh dưỡng qua tiêu hóa (EN)
- Bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung nếu người bệnh kém dung nạp với dinh dưỡng tiêu hóa và không đạt nhu cầu dinh dưỡng trong 3-5 ngày ở người bệnh Suy dinh dưỡng nặng hoặc có nguy cơ cao Suy dinh dưỡng; trong 5-7 ngày ở người bệnh không Suy dinh dưỡng hoặc nguy cơ thấp Suy dinh dưỡng.
- Ưu điểm: không yêu cầu đường tiêu hóa hoạt động, có thể điều trị dinh dưỡng đầy đủ < 24 giờ.
- Nhược điểm: teo ruột, yêu cầu đường truyền tĩnh mạch trung tâm, tăng tần suất biến chứng nhiễm trùng.
- Xem xét truyền Glucose để cung cấp năng lượng cho bệnh nhân ở giai đoạn cấp với tình trạng huyết động không ổn định và phải yêu cầu vận mạch. Kiểm soát đường huyết bằng insulin (xem thêm: Glucose Control: Kiểm soát đường máu (trong ICU))
Metoclopramide và Erythromycine sử dụng trong thời gian ngắn 24 - 72 giờ giúp cải thiện khả năng làm rỗng dạ dày và dung nạp với nuôi ăn bằng ống thông. Tuy nhiên, sử dụng kéo dài có thể dẫn tới biến chứng liên quan đến thuốc.
Đo lượng tồn dư: Không nên sử dụng thường quy. Nếu được sử dụng, thể tích 500 mL phải tương quan với các dấu hiệu lâm sàng của không dung nạp: chướng bụng, đầy, khó chịu hoặc hiện diện của nôn. Nếu có, hãy xem xét:
- Lặp lại chụp X quang để xác nhận vị trí của ống thông hoặc kiểm tra độ pH của chất bên trong.
- Bắt đầu dùng thuốc tăng động: Metoclopramide IV 10 mg mỗi 6 giờ (nếu không có suy thận), không quá 72 giờ.
- Đổi sang sản phẩm đậm đặc hơn về năng lượng để giảm tổng thể tích truyền vào.
- Đặt một ống thông nuôi dưỡng ruột non.
Định lượng lượng phân. Có thể đi ngoài 4-5 lần phân lỏng mỗi ngày với nuôi ăn qua đường tiêu hóa. Nếu có, hãy xem xét:
- Xem xét lại các loại thuốc. Tiêu chảy có thể là thứ phát do dùng thuốc đường ruột. Thử thay đổi đường dùng thuốc sang IV.
- Loại trừ sự hiện diện của Clostridium difficile.
- Thử thêm chất xơ hòa tan vào thức ăn (10–20 g chia làm nhiều lần trong 24 giờ) nếu bệnh nhân được hồi sức đầy đủ và không có nguy cơ thiếu máu cục bộ ruột. (không dùng chất chất xơ trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa trong 1 tuần).
- Sau khi loại trừ nguyên nhân lây nhiễm, hãy sử dụng thuốc chống tiêu chảy (loperamide 2-4 mg mỗi 6 giờ).
- Giữ lại việc nuôi ăn.
Khó đi tiêu hoặc không đi tiêu > 3 ngày sau khi cho ăn đạt mục tiêu.
- Bắt đầu phác đồ ruột theo phác đồ của bệnh viện.
- Kiểm tra các dấu hiệu mất nước, chẳng hạn như: tăng natri máu, tăng ure huyết trước thận, thiểu niệu, da kém sắc, hạ huyết áp tư thế đứng.
- Ra y lệnh cho chụp x quang hệ niệu không chuẩn bị (KUB) để loại trừ tắc nghẽn
- Tăng lượng nước tự do.
- Khám trực tràng khi có phản ứng.
- Một khi tắc nghẽn được loại trừ; coi thuốc đạn (nhét hậu môn) và / hoặc thuốc xổ cho khi cần
- Xảy ra khi bắt đầu nuôi dưỡng lại (như dinh dưỡng ống thông, dinh dưỡng tĩnh mạch).
- Là biến chứng nguy hiểm do rối loạn nước điện giải nặng, rối loạn chức năng tim mạch, thần kinh cơ, tăng đường huyết… thậm chí gây tử vong.
- Xác định đối tượng có nguy cơ cao với hội chứng nuôi ăn lại (như BMI<16; sụt cân >15% CN/ 6 tháng; ăn rất ít hoặc gần như không ăn gì trên 10 ngày; nồng độ kali, magne và/hoặc phosphate/máu thấp trước khi bắt đầu nuôi dưỡng lại).
Bệnh nhân có nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại, xét nghiệm nếu Kali, Mg, Phosphate máu thấp, trước khi bắt đầu can thiệp dinh dưỡng 30 phút, cần cung cấp:
- Vitamin B1 200 - 300 mg / ngày
- Phức hợp vitamin B 2-3 viên/ngày
- Bồi hoàn, cân bằng nước và điện giải: Kali 1 - 3 mmol/kg/ngày, Mg 0.3 - 0.4 mmol/kg/ngày, PO4: 0.5 - 0.8 mmol/kg/ngày.
- Cung cấp 5 - 10 K cal/kg/ngày, tốc độ chậm, tăng chậm dần (thêm 10 K cal/kg/ngày) trong các ngày để đạt đủ nhu cầu dinh dưỡng.
- Bổ sung đa vitamin và khoáng chất liều cơ bản mỗi ngày 1 lần
- Theo dõi hàng ngày: điện giải đồ máu (gồm cả Mg, PO4) 1 - 3 lần/ngày, cân bằng dịch, đường huyết, chức năng tim (ECG nếu cần), chứng năng gan thận (nếu cần).
- Đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng như cân nặng (sau mỗi 3-7 ngày); khối cơ, mỡ (bằng trở kháng điện hoặc siêu âm cơ) (sau mỗi 7 ngày), albumin/ máu (sau mỗi 7 ngày), prealbumin/máu (sau mỗi 3 ngày)
- Các chỉ số sinh hóa như đường huyết, điện giải, lipid máu, chức năng thận, gan… tùy tình trạng và diễn tiến bệnh lý
- Theo dõi hàng ngày khả năng dung nạp thức ăn qua dinh dưỡng tiêu hóa và phòng ngừa biến chứng liên quan dinh dưỡng ống thông (cơ học, chuyển hóa, nhiễm khuẩn, khác). Xử trí biến chứng, nếu có.
- Theo dõi và phòng ngừa biến chứng dinh dưỡng tĩnh mạch (cơ học, chuyển hóa, nhiễm khuẩn, khác).Xử trí biến chứng, nếu có.
