Mục tiêu của cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân hồi sức:
Cung cấp một lượng calo và protein thích hợp để bù lại các tình trạng mất đang tiếp diễn
Dự phòng hoặc điều chỉnh thiếu hụt các chất dinh dưỡng
Hỗ trợ cho liền sẹo vết thương
Thúc đẩy miễn dịch
Suy dinh dưỡng (SDD) làm tăng
nguy cơ bội nhiễm, kéo dài thời gian thở máy, tăng chi phí điều trị. Vì vậy, cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh là thiết yếu, giúp nâng cao thể trạng, tăng cường miễn dịch và hạn chế
biến chứng liên quan suy dinh dưỡng trong bệnh viện.
TỔNG QUAN
Một số hướng dẫn
Chỉ định nuôi ăn sớm cho bệnh nhân có BMI < 18.5 hoặc bị sụt cân > 10% trong vòng 6 tháng gần đây. Nuôi ăn qua đường ruột sớm (trong vòng 48 giờ) làm tăng khả năng liền sẹo vết thương và giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn. Nuôi ăn qua đường ruột được khuyến cáo càng sớm càng tốt.
Xem thêm: Tính chỉ số BMI Lưu ý: Bệnh nhân nhịn ăn kéo dài khi bắt đầu cho ăn trở lại có nguy cơ bị hội chứng nuôi ăn lại Refeeding Syndrome (RS) đặc trưng bởi tình trạng dịch chuyển ion vào trong tế bào, nhất là các ion Kali, Magie, Phospho dẫn đến giảm nồng độ các ion này trong huyết thanh.
Hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân dự kiến không thể tự ăn trong 7 - 10 ngày tới.
Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn ở bệnh nhân có bằng chứng suy dinh dưỡng do giảm khẩu phần phần Protein hoặc sau 7 ngày ở bệnh nhân được nuôi dưỡng tốt trước đó.
Hướng dẫn tiếp cận
Bước đầu tiên phải xem xét tình trạng huyết động của bệnh nhân, nếu bệnh nhân trong giai đoạn cấp có rối loạn huyết động yêu cầu sử dụng thuốc vận mạch, việc nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa có nguy cơ hoại tử ruột. Nên xem xét cung cấp năng lượng bằng truyền Glucose(stress, tình trạng đáp ứng viêm hệ thống, sử dụng corticoid, vận mạch..làm tăng đề kháng insulin dẫn đến làm tăng đường máu), đồng thời kết hợp kiểm soát đường huyết.
Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng bằng cách tính BMI và sử dụng các bảng điểm sàng lọc dinh dưỡng NRS, MNS để có kế hoạch dinh dưỡng hỗ trợ. Bệnh nhân suy dinh dưỡng(BMI < 18.5) hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng cao(NRS / MNS ≥ 5 điểm), nếu nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa(EN) không đạt mục tiêu trong 3 - 5 ngày thì phải hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch(PN). Ngược lại, bệnh nhân không có suy dinh dưỡng hoặc không có nguy cơ suy dinh dưỡng, khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa(EN) không đạt mục tiêu trong 5 - 7 ngày thì phải hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN).
Xác định nhu cầu năng lượng (K cal/kg/ngày) bằng cách sử dụng thiết bị đo năng lượng chuyển hóa gián tiếp (IC), trong trường hợp thiết bị IC không có sẵn hoặc không thể thực hiện được có thể thay thế xác định định nhu cầu năng lượng bằng cách sử dụng công cụ tính Ireton-Jones 1997 hoặc Modified Penn State 2010 (dành riêng cho bệnh nhân thở máy, lớn tuổi, béo phì) hoặc dựa trên chỉ số BMI.
Xác định nhu cầu Protein dựa vào tình trạng bệnh lý và chỉ số BMI. Thường ở hạn mức 1.2 - 2.0 g/kg/ngày (≥ 1.3 g/kg/ngày theo một số khuyến cáo).
Xác định nhu cầu năng lượng ngoài Protein bao gồm Lipid:Glucid được phân chia theo tỷ lệ 30:70 hoặc 40:60 hoặc 50:50, ưu tiên lựa chọn Lipid có tỷ lệ cao hơn ở bệnh nhân suy hô hấp, thở máy. Với hạn mức Lipid từ 0.7 - 1.5 g/kg/ngày và hạn mức Glucid không quá 5mg/kg/phút (7.2g/kg/ngày).
Đánh giá nguy cơ và kế hoạch cung cấp dinh dưỡng để phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại (nếu có nguy cơ).
Xác định đường nuôi dưỡng: miệng >> ống thông mũi dạ dày >> ống thông ruột non >> tĩnh mạch.
Xác định nhu cầu nước từ 20 - 40 ml/kg/ngày (trung bình 35 mL/kg/ngày) tùy tình trạng bệnh lý hoặc theo cân bằng dịch, đặc biệt ở bệnh nhân nặng.
Bổ sung vi chất (vitamin và khoáng chất), nhất là vitamin B1 (200 - 300 mg/ ngày) trong trường hợp nuôi dưỡng bằng Glucid.
Theo dõi và xử trí tình trạng kém dung nạp, biến chứng
Chế phẩm dinh dưỡng và chuyển đổi đơn vị
Dinh dưỡng tiêu hóa:
Nguồn thức ăn thông thường (cơm, cháo, súp,..) định chuẩn theo nhu cầu dinh dưỡng theo công thức cho từng đối tượng bệnh nhân bởi dinh dưỡng lâm sàng.
Nguồn dinh dưỡng bổ sung qua đường tiêu hóa (thường là sữa): 1 mL = 1 - 1.5 Kcal).
Trong đó 15 - 20% tổng năng lượng từ đạm, 30 - 40 % tổng năng lượng từ Lipid, 50 - 60% tổng năng lượng từ Glucid. Có thể thay đổi tùy loại sữa và công thức nấu ăn, hướng đến từng nhóm đối tượng bệnh riêng.
Dinh dưỡng tính mạch:
Số gram chất tan = C% x Vml. VD: Glucose 20% 250ml = 20 x 250/ 100 = 50g.
Quy đổi năng lượng: 1g Glucose(đường) = 4 Kcal, 1g Protid(đạm) = 4 Kcal, 1g Lipid(chất béo) = 9 Kcal.
Sức khỏe răng miệng, độ chun da, tình trạng mất khối cơ ở các nhóm cơ (thái dương, Delta, tứ đầu đùi).
Mức độ suy dinh dưỡng dựa vào BMI (Chỉsố khối cơ thể- Body Mass Index) khi BMI < 18.5 kg/m2
Bảng SGA (Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể theo chủ quan- Subjective
Global Assessment): Khó áp dụng, độ chính xác kém hơn do phụ thuộc rất nhiều vào tính chủ quan của người đánh giá. Độ chính xác cao hơn khi thực hiện bởi chuyên gia dinh dưỡng.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu: Kali, Mg, Phosphat, chức năng gan(GOT, GPT, GGT) - thận (Urê, Creatine), công thức máu, Lipid (Cholesterol, Triglyceride, LDL-C, HDL-C), Protein.
Albumin máu (thấp khi < 3.5 g/dL), Prealbumin (thấp khi < 20 mg/dL) ít đặc hiệu do bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, tuy nhiên vẫn có giá trị để xem xét trong trường hợp các yếu tố ảnh hưởng đã được kiểm soát.
Ngoài ra còn có thể thực hiện thêm các phương pháp khác (như: đo sức co bóp
bàn tay; xác định khối cơ, mỡ, dịch cơ thể bằng đo trở kháng điện và/hoặc siêu
âm cơ) tùy vào điều kiện của từng đơn vị.
Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng
Dùng thang điểm sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng NRS (Nutrition Risk
Sreening) và/hoặc thang điểm dinh dưỡng hiệu chỉnh MNS
(Modified Nutric Score )
Thang điểm NRS (Nutrition Risk Sreening)
Có nguy cơ Suy dinh dưỡngkhi điểm NRS ≥ 3, nguy cơ suy dinh dưỡng cao khi NRS ≥ 5 và
người bệnh cần có kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng.
Có nguy cơ cao Suy dinh dưỡng khi
điểm MNS ≥5 và người bệnh cần được điều trị dinh dưỡng tích cực (sớm, tích
cực và theo dõi sát)
Chi tiết tại: Modified NUTRIC Score (MNS)
Nhu cầu cầu dinh dưỡng
Có thể dùng máy đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp IC (Indirect Caloriemetry) để xác định tiêu hao năng lượng lúc nghỉ REE (Resting Energy Expenditure). Trường hợp không
có máy IC, có thể dùng các công thức như: Ireton-Jones hoặc Penn State(rất phức tạp nên khó áp dụng) hoặc đơn giản hơn là dựa vào BMI để xác định nhu cầu
dinh dưỡng. Trong đó cần thu thập các chỉ số về cân nặng như: trọng lượng khô (DW) áp dụng cho bệnh nhân suy gan(cổ chướng), trọng lượng trước đó (thường có) ở bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc trọng lượng cơ thể lý tưởng (IBW) bằng phương pháp Hamwi áp dụng cho bệnh nhân thừa cân/ béo phì và trọng lượng cơ thể thực tế (ABW) cho các trường hợp còn lại.
Theo đồng thuận ACCP/ASPEN/SCCM 2016/ESPEN 2019: nhu cầu năng lượng 25 - 30 Kcal/kg/ngày.
Hội Dinh dưỡng - HSTC CĐ Việt Nam: 20 - 30 K cal/kg/ngày. Đạt đích trong 4 - 7 ngày. Cung cấp năng lượng tăng từ từ trong 3 ngày sau nhập viện, đạt đích 80 - 100% sau 3 ngày, nên bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch hỗ trợ (SPN) ( khi không đạt đích dù đã tối ưu dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (EN).
Lipid là thành phần không thể thiếu trong nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN) (trừ một số trường hợp đặc biệt: tăng Triglyceride máu, viêm tụy cấp do tăng triglyceride,..).
Lipid 0.7 - 1.5 g/kg/ngày không quá 1.5 g/kg/ngày tùy theo bệnh lý và đáp ứng.
Lượng Glucid hàng ngày được khuyến cáo
Glucose có thể cung cấp qua đường tiêu hóa hoặc tĩnh mạch, nhưng không quá 5mg/kg/phút (7.2g/kg/ngày)
Glucose và Lipid được phân chia theo tỷ lệ béo/đường 30:70 hoặc 40:60 (tùy một số bệnh lý như ARDS cấp)
Vitamin, vi lượng, nước
Bổ sung hàng ngày: kẽm, mg, phospho, selenium, copper, vitamin B1 (200 - 300mg /ngày), C, A, E
Nước: 20 - 40 mL/kg/ngày (trung bình 35 mL/kg/ngày), riêng ở bệnh nhân nặng cần tính theo cân bằng dịch.
ĐIỀU TRỊ
Phác đồ
Tiếp cận ban đầu cung cấp dinh dưỡng theo tình trạng huyết động
Ưu tiên cho dinh dưỡng qua tiêu hóa sớm (24-48 tiếng) (miệng, dinh dưỡng
qua ống thông: mũi dạ dày, sau môn vị) sau nhập viện, ngay cả ở bệnh nhân hồi sức tích cực (thởmáy,
suy hô hấp cấp tiến triển, điều trị nằm sấp, ECMO), trừ khi có chống chỉ định
cho dinh dưỡng tiêu hóa
Ưu tiên cho dinh dưỡng qua đường miệng bằng chế độ dinh dưỡng phù hợp
bệnh lý nếu người bệnh còn tự ăn uống được.
Tư vấn dinh dưỡng và/ hoặc bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng (ONS- Oral
Nutritional Supplements) phù hợp bệnh lý và khả năng dung nạp thức ăn cho
người bệnh có nguy cơ Suy dinh dưỡng, Suy dinh dưỡng lúc nhập viện hoặc
khi người bệnhkhông ăn đủ nhu cầu năng lượng, đạm trong thời gian nằm viện,
đặc biệt người bệnh lớn tuổi có bệnh lý kèm (như suy tim mạn, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn, ung thư…) để nâng cao thể trạng, ngăn ngừa
Suy dinh dưỡng trong bệnh viện.
Dinh dưỡng qua ống thông (DDOT) mũi dạ dày: Khi dinh dưỡng qua miệng
không thể thực hiện được (như rối loạn tri giác, thởmáy), trừkhi có chống chỉ
định cho dinh dưỡng tiêu hóa hoặc khi không đạt nhu cầu năng lượng, đạm
trong 3 ngày hoặc khi tiên lượng người bệnh chỉ có thể ăn được <50% nhu cầu
NL trong 1 tuần (như viêm phổi nặng, hồi sức)
Dinh dưỡng ống thông dưới/sau môn vị: Nên thực hiện khi có kém dung nạp
tiêu hóa trong dinh dưỡng ống thông tại dạ dày(đau, nôn, chướng bụng hoặc thể tích dịch tồn lưu > 500 mL) hoặc ở người bệnh có nguy cơ
hít sặc cao, đặt ống thông nuôi ăn qua ruột non SBFT (Small Bowel Feeding Tube)
Cần thận trọng hoặc trì hoãn bắt đầu dinh dưỡng ống thông trong thời gian
ngắn nếu người bệnh chưa ổn định huyết động hoặc bị sốc nặng với vận mạch
liều cao để ngăn ngừa hoại tử ruột (như ở người bệnh được điều trị ECMO)
Dinh dưỡng tĩnh mạch (PN): Có 2 loại
Bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần sớm (trong 24-48 tiếng) nếu người
bệnh có chống chỉ định cho dinh dưỡng qua tiêu hóa (EN)
Bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung nếu người bệnh kém dung nạp với dinh
dưỡng tiêu hóa và không đạt nhu cầu dinh dưỡng trong 3-5 ngày ở người bệnh
Suy dinh dưỡng nặng hoặc có nguy cơ cao Suy dinh dưỡng; trong 5-7 ngày ở
người bệnh không Suy dinh dưỡng hoặc nguy cơ thấp Suy dinh dưỡng.
Đường tĩnh mạch
Ưu điểm: không yêu cầu đường tiêu hóa hoạt động, có thể điều trị dinh dưỡng đầy đủ < 24 giờ.
Nhược điểm: teo ruột, yêu cầu đường truyền tĩnh mạch trung tâm, tăng tần suất biến chứng nhiễm trùng.
Xem xét truyền Glucose để cung cấp năng lượng cho bệnh nhân ở giai đoạn cấp với tình trạng huyết động không ổn định và phải yêu cầu vận mạch. Kiểm soát đường huyết bằng insulin (xem thêm: Glucose Control: Kiểm soát đường máu (trong ICU))
Thuốc tăng nhu động ruột
Metoclopramide và Erythromycine sử dụng trong thời gian ngắn 24 - 72 giờ giúp cải thiện khả năng làm rỗng dạ dày và dung nạp với nuôi ăn bằng ống thông. Tuy nhiên, sử dụng kéo dài có thể dẫn tới biến chứng liên quan đến thuốc.
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
Xử trí biến chứng liên quan đến nuôi ăn qua ống thông
Tồn dư
Đo lượng tồn dư: Không nên sử dụng thường quy. Nếu được sử dụng, thể tích 500 mL phải tương quan với các dấu hiệu lâm sàng của không dung nạp: chướng bụng, đầy, khó chịu hoặc hiện diện của nôn. Nếu có, hãy xem xét:
Lặp lại chụp X quang để xác nhận vị trí của ống thông hoặc kiểm tra độ pH của chất bên trong.
Bắt đầu dùng thuốc tăng động: Metoclopramide IV 10 mg mỗi 6 giờ (nếu không có suy thận), không quá 72 giờ.
Đổi sang sản phẩm đậm đặc hơn về năng lượng để giảm tổng thể tích truyền vào.
Đặt một ống thông nuôi dưỡng ruột non.
Tiêu chảy
Định lượng lượng phân. Có thể đi ngoài 4-5 lần phân lỏng mỗi ngày với nuôi ăn qua đường tiêu hóa. Nếu có, hãy xem xét:
Xem xét lại các loại thuốc. Tiêu chảy có thể là thứ phát do dùng thuốc đường ruột. Thử thay đổi đường dùng thuốc sang IV.
Loại trừ sự hiện diện của Clostridium difficile.
Thử thêm chất xơ hòa tan vào thức ăn (10–20 g chia làm nhiều lần trong 24 giờ) nếu bệnh nhân được hồi sức đầy đủ và không có nguy cơ thiếu máu cục bộ ruột. (không dùng chất chất xơ trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa trong 1 tuần).
Sau khi loại trừ nguyên nhân lây nhiễm, hãy sử dụng thuốc chống tiêu chảy (loperamide 2-4 mg mỗi 6 giờ).
Giữ lại việc nuôi ăn.
Táo bón
Khó đi tiêu hoặc không đi tiêu > 3 ngày sau khi cho ăn đạt mục tiêu.
Bắt đầu phác đồ ruột theo phác đồ của bệnh viện.
Kiểm tra các dấu hiệu mất nước, chẳng hạn như: tăng natri máu, tăng ure huyết trước thận, thiểu niệu, da kém sắc, hạ huyết áp tư thế đứng.
Ra y lệnh cho chụp x quang hệ niệu không chuẩn bị (KUB) để loại trừ tắc nghẽn
Tăng lượng nước tự do.
Khám trực tràng khi có phản ứng.
Một khi tắc nghẽn được loại trừ; coi thuốc đạn (nhét hậu môn) và / hoặc thuốc xổ cho khi cần
Phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại
Hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding Suyndrome - RF)
Xảy ra khi bắt đầu nuôi dưỡng lại (như dinh dưỡng ống thông, dinh dưỡng tĩnh
mạch).
Là biến chứng nguy hiểm do rối loạn nước điện giải nặng, rối loạn chức năng
tim mạch, thần kinh cơ, tăng đường huyết… thậm chí gây tử vong.
Xác định đối tượng có nguy cơ cao với hội chứng nuôi ăn lại (như BMI<16;
sụt cân >15% CN/ 6 tháng; ăn rất ít hoặc gần như không ăn gì trên 10 ngày; nồng
độ kali, magne và/hoặc phosphate/máu thấp trước khi bắt đầu nuôi dưỡng lại).
Xử trí
Bệnh nhân có nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại, xét nghiệm nếu Kali, Mg, Phosphate máu thấp, trước khi bắt đầu can thiệp dinh dưỡng 30 phút, cần cung cấp:
Vitamin B1 200 - 300 mg / ngày
Phức hợp vitamin B 2-3 viên/ngày
Trong 7 ngày đầu can thiệp dinh dưỡng:
Bồi hoàn, cân bằng nước và điện giải: Kali 1 - 3 mmol/kg/ngày, Mg 0.3 - 0.4 mmol/kg/ngày, PO4: 0.5 - 0.8 mmol/kg/ngày.
Cung cấp 5 - 10 K cal/kg/ngày, tốc độ chậm, tăng chậm dần (thêm 10 K cal/kg/ngày) trong các ngày để đạt đủ nhu cầu dinh dưỡng.
Bổ sung đa vitamin và khoáng chất liều cơ bản mỗi ngày 1 lần
Theo dõi hàng ngày: điện giải đồ máu (gồm cả Mg, PO4) 1 - 3 lần/ngày, cân bằng dịch, đường huyết, chức năng tim (ECG nếu cần), chứng năng gan thận (nếu cần).
Phòng ngừa
Đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng như cân nặng (sau mỗi 3-7 ngày); khối cơ, mỡ
(bằng trở kháng điện hoặc siêu âm cơ) (sau mỗi 7 ngày), albumin/ máu (sau
mỗi 7 ngày), prealbumin/máu (sau mỗi 3 ngày)
Các chỉ số sinh hóa như đường huyết, điện giải, lipid máu, chức năng thận,
gan… tùy tình trạng và diễn tiến bệnh lý
Theo dõi hàng ngày khả năng dung nạp thức ăn qua dinh dưỡng tiêu hóa và
phòng ngừa biến chứng liên quan dinh dưỡng ống thông (cơ học, chuyển hóa,
nhiễm khuẩn, khác). Xử trí biến chứng, nếu có.
Theo dõi và phòng ngừa biến chứng dinh dưỡng tĩnh mạch (cơ học, chuyển
hóa, nhiễm khuẩn, khác).Xử trí biến chứng, nếu có.
Đối với các nhà giao dịch tham gia thị trường hàng hóa, dầu không phải là một thứ tài sản xa lạ. Với thanh khoản cao và độ biến động lớn, dầu luôn có một thứ hạng tốt trong danh sách những mặt hàng đáng giao dịch nhất, bên cạnh vàng và bạc.
Nếu bạn chưa biết hoặc chưa từng thử giao dịch dầu, đừng bỏ lỡ bài viết này. Hãy cùng Exness tìm hiểu thêm về món hàng được ưa chuộng này nhé!
Làm thế nào để giao dịch dầu?
Cách thủ công nhất để giao dịch dầu đó là chạy ra ngoài và mua một thùng dầu! Tuy nhiên, việc này không chỉ tốn công sức mà còn đem lại khoản lợi nhuận không đáng kể.
Ngày nay, với sự phát triển của công nghệ, bạn hoàn toàn có thể ngồi trước màn hình máy tính và kiếm lợi nhuận từ việc giao dịch dầu bằng cách sử dụng các Hợp đồng chênh lệch (Contract For Difference, hay còn được gọi tắt là CFD). Đây là một loại hợp đồng cho phép bạn hưởng lợi từ các biến động của giá dầu mà không cần phải sở hữu dầu. Bên cạnh đó, giao dịch với các hợp đồng chênh lệch còn đem lại rất nhiều lợi thế như:
Chi phí thấp
Có thể giao dịch với khối lượng lớn
Được phép sử dụng đòn bẩy
Giả sử giá dầu đang ở mức 50 USD một thùng. Nếu bạn mua 10 thùng dầu bên ngoài, bạn sẽ phải trả 500 USD, chưa kể chi phí vận chuyển những thùng dầu đó về nơi cất giữ. Tuy nhiên, nếu bạn sử dụng các hợp đồng chênh lệch với mức đòn bẩy 1:50, bạn sẽ chỉ phải trả 10 USD cho cả 10 thùng! Rất tuyệt vời phải không nào? Và chỉ với một cú nhấp chuột, bạn đã có thể mang cả 10 thùng dầu đó về nhà.
Nếu giá dầu tăng lên mức 55 USD một thùng, lợi nhuận của bạn với 10 thùng dầu sẽ là: (55-50) x 10 = 50 USD.
Giao dịch dầu với Exness
Tại Exness, bạn có thể bắt đầu giao dịch dầu chỉ với 3 bước đơn giản:
Mở tài khoản giao dịch
Xác nhận thông tin cá nhân
Nạp tiền và bắt đầu giao dịch
Tất cả những bước trên có thể được thực hiện chỉ trong chưa đầy 5 phút!
Vì sao bạn nên giao dịch/đầu tư dầu?
Không phải tự nhiên mà giao dịch hay đầu tư dầu lại trở nên phổ biến và được ưa chuộng. Dưới đây là 3 lý do khiến nhiều người tham gia thị trường dầu:
Dầu có thể giúp đa dạng hóa danh mục đầu tư
Dầu có thể là tài sản trú ẩn trong giai đoạn thị trường bất ổn
Được bảo chứng bởi các cơ quan quản lý tài chính lớn cũng như có sự kiểm toán từ bên thứ 3 nên mọi thứ ở sàn Exness đều khá minh bạch, có thể xem là 1 trong những sàn đáng tin cậy để bạn giao dịch. Exness được thành lập từ năm 2008 ở Vincent ngoài CySEC, còn chịu sự quản lý bởi FCA của Anh là 1 trong những cơ quan quản lý tài chính uy tín nhất hiện nay. Sau hơn 10 năm tồn tại trong thị trường tài chính Exness hiện tại là sàn forex lẻ lớn nhất thế giới với tổng khối lượng giao dịch lên tới 588 tỷ USD.
Nền tảng giao dịch sàn Exness
Hiện tại Exness cung cấp đầy của các công cụ giao dịch cho trader bao gồm phần mềm MT4, MT5 cũng các ứng dụng dành riêng cho điện thoại để bạn tiện giao dịch ở bất cứ khi nào bạn muốn.
Đặc biệt, sàn có chế độ bảo mật rất tốt, nếu tài khoản của bạn có những hoạt động bất thường sàn sẽ tạm thời khóa tài khoản của bạn lại để xác minh nguồn tiền, điều này nhiều khi sẽ khiến khách hàng cảm thấy khó chịu nhưng là 1 trong những cách tốt để đảm bảo an ninh cho tài khoản của bạn, nhất là trong thời điểm giao dịch internet đang phát triển chóng mặt nguy cơ bị hack tài khoản rất dễ xảy ra.
Tài khoản giao dịch tại sàn Exness
Hiện tại Exness cung cấp 4 loại tài khoản chính bao gồm: tài khoản Cent, tài khoản Mini, tài khoản Classic và tài khoản ECN.
Tài khoản Cent cho phép nạp tiền tối thiểu chỉ 1 USD
Đúng như tên gọi khi bạn nạp tiền vào số tiền tài khoản sẽ được tình theo Cent chứ không tính theo USD ví dụ bạn nạp 10 USD tài khoản của bạn sẽ có 1000 Cent. Không những vậy phí đòn bẩy của tài khoản Cent rất cao lên tới 1:2000 tuy nhiên giá spread của tài khoản này bao giờ cũng cao hơn so với các loại tài khoản khác, và thỉnh thoảng lệnh vẫn bị requote khi thị trường biến động mạnh. Tuy nhiên, đây vẫn là lựa chọn tuyệt vời để bạn tập trade nếu là người mới bước vào nghề, hoặc thử nghiệm các chương trình EA các system bạn mới tạo ra.
Trong các loại tài khoản còn lại như Mini, classic và ECN mỗi loại đều có ưu thế riêng biệt phù hợp với các trader khác nhau. Nếu bạn là nhà đầu tư có kinh nghiệm và muốn giao dịch thằng vào thị trường liên ngân hàng bạn có thể cân nhắc mở tài khoản ECN với số vốn tối thiểu chỉ khoảng 300 USD rất dễ chịu so với các sàn khác thường phải từ 500 USD trở lên. Tuy nhiên, mức đòn bẩy của tài khoản ECN thuộc sàn Exness lại chỉ vào mức trung bình là 1:200 trong khi nhiều sàn như Icmarkets mức đòn bẩy sẽ là 1:500.
Đòn bẩy, phí hoa hồng và spread tại sàn Exness
Exness cũng là 1 trong những sàn giao dịch forex uy tín có mức đòn bẩy cao nhất hiện nay. Ngoài mức đòn bẩy trung bình 1:2000 cho các loại tài khoản (riêng ECN sẽ thấp hơn chỉ là 1:200) thì Exness còn có mức đòn bẩy vô cực hay đòn bẩy không giới hạn. Tuy nhiên, dạng đòn bẩy này chỉ được trade ở các tài khoản nhỏ dưới 1000 USD theo quy định của Exness. Nếu bạn muốn thử cảm giác 50 USD đánh 1 lot là như thế nào thì có thể mở tài khoản với mức đòn bẩy vô cực của Exness để trải nghiệm nhé!
Spread tại sàn Exness nhìn chung là khá thấp đặc biệt là ở các cặp tiền hay được trader giao dịch nhiều nhất như EUR/USD, GBP/USD spread trung bình là 1 pip, đôi lúc chỉ còn 0.5pip. Với tài khoản ECN, Exness sẽ chỉ thu phí hoa hồng với múc cố định là 2.5$ cho 1 lot, nếu so với ICMarket là 7$/lot thì mức phí hoa hồng này quả thực quá dễ chịu. Các bạn có thể tham khảo thêm thông tin về spread của sàn Exness tại đây.
Sàn Exness nạp và rút tiền 24/7, siêu nhanh chỉ 3-5 phút
Đây có thể nói là ưu điểm lớn nhất của sàn giao dịch Exness mà tính đến thời điểm hiện tại chưa 1 sàn forex nào theo kịp. Sở dĩ được như vậy vì Exness thực hiện chế độ rút tiền tự động để xét duyệt chứ không duyệt tay như nhiều sàn khác nên tốc độ không chỉ rút nhanh mà bạn có thể rút bất cứ khi nào bạn muốn kể cả vào 2 ngày cuối tuần.
Ngoài ra, Exness còn hỗ trợ rất nhiều kênh nạp rút khác nhau cho bạn chọn lựa như Neteller, Skrill, Visa, Ngân Lượng và Internet Banking. Như có nói nhờ xây dựng hệ thống nạp rút tức thời nên ngay cả khi bạn nạp và rút qua cổng Internet banking đều được thực hiện gần như ngay lập tức cả 2 chiều và hoàn toàn không mất phí.
Dịch vụ chăm sóc khách hàng tại sàn Exness
Ngoài xây dựng đội ngũ Marketing, xây dựng fanpage dành riêng cho thị trường Việt Nam, Exness còn có 1 đội ngũ hỗ trợ cực kỳ tốt, hỗ trợ 24/5 ngoại trừ thứ Bảy và chủ Nhật. Bạn có thể live chat bằng cách nhấn vào nút chat nằm bên phải màn hình hoặc gọi điện tới tổng đài của Exness: 18004974 để được hỗ trợ và tư vấn.
Tổng kết ưu nhược điểm sàn giao dịch forex Exness
Ưu điểm:
Sản phẩm giao dịch cực phong phú hơn 134 cặp ngoại tệ, chứng khoán, CFD. Đặc biệt Exness còn cho phép giao dịch dầu 1 loại hàng hóa mà nhiều sàn không có.
Thủ tục đăng ký xét duyệt nhanh và đơn giản. Kế từ lúc đăng ký cho tới khi xét duyệt xác minh danh tính và xác minh địa chỉ cũng chỉ vài giờ đồng hồ.
Rút tiền siêu nhanh chỉ 3-5 phút đặc biệt cho rút cả thứ 7 và chủ nhật một điều mà không phải sàn giao dịch forex uy tín nào cũng làm được như hiện nay.
Nhược điểm:
Khi tin ra spread vẫn bị giãn.
Lệnh đôi khi vẫn bị requote đặc biệt là ở tài khoản cent.
Chúng ta cùng tìm hiểu thuật ngữ "Hiệu ứng Rắn Hổ Mang" do nhà kinh tế học Horst Siebert đặt ra dựa trên sự kiện có thật sau:
1. Khi những người Anh cai trị Ấn Độ, những viên chức ở Delhi quan ngại về sự sinh trưởng mạnh mẽ của rắn hổ mang trong thành phố. Để kiểm soát vấn đề, chính quyền đã đề nghị treo thưởng cho mỗi bộ da rắn. Chương trình này đã tỏ ra hoạt động rất hiệu quả.
Trong một thời gian ngắn sau đó, rắn hổ mang dù muốn hay không bị giết rất nhiều và chính phủ hoàn toàn hài lòng về chương trình treo thưởng của mình. Tuy nhiên, một số tay buôn Ấn Độ nghe thấy cơ hội kiếm tiền từ chương trình và bắt đầu quay sang chủ động nuôi rắn hổ mang rồi giết để lấy da.
Khi chính phủ thu được quá nhiều bộ da rắn và họ phát hiện ra trò lừa đảo thì chương trình treo thưởng bị huỷ bỏ. Câu truyện vẫn chưa kết thúc ở đây.
Lúc này một số lượng lớn người nuôi rắn hổ mang ở Delhi bị bế tắc do đột ngột mất đầu ra dẫn tới "lượng hàng tồn kho lớn". Họ thả xổng bầy rắn và một lần nữa Delhi lại chìm trong thảm hoạ rắn độc, lần này còn tệ hại hơn lần trước.
2. Điều tương tự cũng diễn ra suốt thời kỳ Pháp xâm chiếm Việt Nam. Chuột gây ra dịch bệnh ở Hà Nội. Chính quyền đề nghị treo thưởng cho mỗi đuôi con chuột bị giết. Kết quả: Người dân bắt đầu nuôi chuột để lấy đuôi. Khi chương trình bị huỷ, hàng đàn chuột lại bị thả ra, thoát ngược trở lại thành phố.
3. Fort Benning, Georgia cũng phải trải qua vấn đề tương tự với heo rừng. Quân đội đã treo thưởng 40 USD cho mỗi đuôi heo giao nộp. Mọi người bắt đầu mua đuôi heo từ những người bán thịt hoặc lò giết mổ với "giá buôn" và "bán lại" đuôi cho quân đội với giá cao để hưởng tiền chênh lệch.
4. Ngân hàng WellsFargo đặt ra mục tiêu doanh số không tưởng và đồng thời gây áp lực nặng nề lên nhân viên. Kết quả: hàng loạt tài khoản không xác thực được mở bởi nhân viên nhằm đạt mục tiêu doanh số và giữ việc làm.
5. Đa phần, phàm là người sống ở gần các đền chùa, chúng ta đều có thể bắt gặp những người bán chim, cá phóng sinh. Về cơ bản, phóng sinh là điều tốt. Thế nhưng, đến giờ, ai ai cũng biết rằng, những chú chim, chú cá được thả về với biển trời tự do khoảng 30 phút sau sẽ bị thộp cổ vào lại lao tù để được bán cho người khác. Thậm chí, có chú còn không lết nổi, nằm chờ bị bắt lại. Trước khi chuyện phóng sinh phổ biến, chim cá sống vô tư; thế nhưng, khi nhu cầu làm việc thiện gia tăng, thì đời chim muông khổ sở. Rõ ràng, hành vi phóng sinh cốt để trả tự do cho muông thú, nay lại vô tình khuyến khích những thợ săn thành phố hành động ngày càng ráo riết hơn.
6. Ở nhiều nơi trên thế giới, tiêu biểu là Bogota hay Mexico City, tình trạng ô nhiễm không khí và tắc đường do xe cộ lưu thông quá nhiều đã gây rất nhiều phiền toái cho người dân ở nơi đây. Để giải quyết tình trạng này, chính quyền ở các thành phố đã quyết định áp dụng biện pháp phân ngày chẵn lẻ cho xe, cụ thể: Tại Bogota từ năm 1998, nếu biển số một chiếc xe là số chẵn, thì xe này sẽ không được phép lưu thông vào khung giờ nóng (6:00 – 8:30 và 15:00 – 19:30) các ngày lẻ trong tuần. Đối với các xe có biển số chẵn thì cũng tương tự vào ngày chẵn. Ngày cuối tuần (chủ nhật), các xe sẽ không bị cấm lưu thông. Tình hình ở Mexico City cũng tương tự (áp dụng từ năm 1989).
Với biện pháp này, các nhà hoạch định chính sách ở các thành phố lớn kể trên hi vọng rằng lưu lượng xe sẽ giảm, góp phần giải quyết vụ kẹt xe và ô nhiễm không khí. Tuy nhiên, mọi việc chẳng hề được như mong đợi…
Sau 6 năm áp dụng việc phân chia giờ lưu thông ở Mexico City, một nhóm nghiên cứu của Ngân hàng Thế giới (Worldbank) đã công bố một nghiên cứu khá đau thương cho lãnh đạo thành phố này. Nghiên cứu của nhóm chỉ ra rằng, để đối phó với tình trạng hạn chế lưu thông, nhiều gia đình ở Mexico City đã… chi thêm tiền mua thêm một chiếc xe khác, nhằm thay phiên sử dụng xe tùy vào ngày chẵn ngày lẻ (ví dụ, nếu gia đình nọ đã có xe biển số lẻ, họ sẽ mua thêm một chiếc biển số chẵn). Điều này khiến cho số lượng xe sở hữu bởi người dân Mexico City gia tăng, và lưu lượng xe hàng ngày hoàn toàn không giảm bớt vào giờ cao điểm. Đau đớn hơn, vào những giờ thấp điểm hay cuối tuần, những chiếc xe mua dư sẽ được các gia đình tận dụng, khiến cho lưu lượng xe ở các thời điểm này tăng lên so với trước.
Không chỉ dừng lại ở việc tắc đường không hề thuyên giảm, tình hình ô nhiễm môi trường cũng không được cải thiện. Do lưu lượng xe trung bình tăng lên, khí thải xe cũng không ngần ngại gì mà không tăng. Đáng buồn hơn nữa, do phải chi tiền để mua đến 2 chiếc xe, các gia đình ở Mexico City có xu hướng mua lại những chiếc xe cũ thay vì xe đời mới. Vì thường thì xe cũ hao xăng và ô nhiễm hơn xe mới, nên tình trạng ô nhiễm tại thành phố này lại càng có xu hướng xấu đi.
Thế là, thay vì giảm được mật độ xe và ô nhiễm không khí, thì chính quyền Mexico City đã vô tình khiến cho cuộc sống của người dân nơi đây thêm khó chịu, ồn ã và bụi bặm…
Hiệu ứng rắn hổ mang đối nghịch với hiệu ứng lựa chọn bất lợi. Trong lựa chọn bất lợi, người mua hàng trong một giao dịch sở hữu nhiều thông tin hơn người bán và sử dụng kiến thức đó để giành lợi thế.
Ví dụ, một người có chiếc xe đã qua thời hạn bảo hành nhưng lại muốn sửa chữa xe miễn phí sẽ mua thêm bảo hành trước khi mang xe tới xưởng. Trong hiệu ứng rắn hổ mang, đó là người bán với kiến thức nhiều hơn người mua và sẽ tận dụng nó để kiềm lời.
Tương tự, trong thị trường lao động, nếu giảm lương để đối phó với dư thừa lao động thì có thể cũng gặp vấn đề "lựa chọn bất lợi" nói trên. Người giỏi sẽ nghỉ, còn người dở sẽ ở lại, vô tình làm cho người thuê lao động tích lũy nhân lực tồi (lựa chọn bất lợi).
Quả thật, một trong những định luật mạnh mẽ nhất của thiên nhiên là định luật về hiệu ứng phụ (unintended consequences). Còn nhiều ví dụ nữa, nhưng có lẽ hôm nay thế là đủ rồi. Và để chốt lại vấn đề hôm nay, xin được chốt lại bằng ý kiến của nhà kinh tế học Steve Levitt về việc dùng những chính sách có tính chất khuyến khích này:
Tôi nghĩ bạn nên bắt đầu bằng việc chấp nhận rằng không cá nhân nào, hay chính phủ nào sẽ có thể thông minh hơn những người nghĩ cách lách luật của bạn. Vì vậy khi bạn đưa ra một chính sách khuyến khích, bạn sẽ phải chấp nhận là dù cho bạn có thông minh hay cẩn thận đến đâu, sẽ có ai đó nghĩ ra được cách lợi dụng chính sách đó cho lợi ích riêng của họ."
Trình duyệt hiển thị dạng bảng màu, giúp cho việc lựa chọn màu thuận tiện và chính xác hơn. Hiện nay chỉ có một số ít trình duyệt hỗ trợ, click xem trình duyệt hỗ trợ.
Input dạng date (mới)
<input type="date" name="" />
Trình duyệt hiển thị dạng bảng ngày tháng, giúp cho việc lựa chọn ngày tháng thuận tiện và chính xác hơn. Hiện nay chỉ có một số ít trình duyệt hỗ trợ, click xem trình duyệt hỗ trợ.
Input dạng datetime (mới)
<input type="datetime" name="" />
Trình duyệt hiển thị dạng ngày tháng, giúp cho việc lựa chọn ngày tháng thuận tiện và chính xác hơn. Hiện nay chỉ có một số ít trình duyệt hỗ trợ, click xem trình duyệt hỗ trợ.
Input dạng datetime-local (mới)
<input type="datetime-local" name="" />
Trình duyệt hiển thị dạng ngày tháng theo vùng, giúp cho việc lựa chọn ngày tháng theo vùng thuận tiện và chính xác hơn. Hiện nay chỉ có một số ít trình duyệt hỗ trợ, click xem trình duyệt hỗ trợ.
Input dạng email (mới)
<input type="email" name="" />
Dạng email giúp cho trình duyệt hiểu đúng dạng nhập vào là email, dạng này được hỗ trợ đa số các trình duyệt.
Input dạng month (mới)
<input type="email" name="" />
Trình duyệt hiển thị dạng tháng, giúp cho việc lựa chọn tháng thuận tiện và chính xác hơn. Hiện nay chỉ có một số ít trình duyệt hỗ trợ, click xem trình duyệt hỗ trợ.
Trình duyệt hiển thị dạng số, giúp cho việc xác định số thuận tiện và chính xác hơn. Dạng number được hỗ trợ phần lớn các trình duyệt, click xem trình duyệt hỗ trợ.
Trình duyệt hiển thị dạng dãy số, giúp cho việc xác định số thuận tiện và chính xác hơn. Dạng range được hỗ trợ phần lớn các trình duyệt, click xem trình duyệt hỗ trợ.
Input dạng search (mới)
<input type="search" name="" />
thuộc tính min, max và step cần phải có.
Giúp cho trình duyệt hiểu trường nhập vào được sử dụng cho truy vấn tìm kiếm. Dạng range được hỗ trợ trong đa số các trình duyệt, click xem trình duyệt hỗ trợ.
Input dạng tell (mới)
<input type="tell" name="" />
Giúp cho trình duyệt hiểu trường nhập vào có kiểu số điện thoại. Dạng tell được hỗ trợ trong đa số các trình duyệt, click xem trình duyệt hỗ trợ.
Input dạng time (mới)
<input type="time" name="" />
Trình duyệt hiển thị dạng thời gian, giúp cho việc lựa chọn thời gian thuận tiện và chính xác hơn. Hiện nay chỉ có một số ít trình duyệt hỗ trợ, click xem trình duyệt hỗ trợ.
Input dạng url (mới)
<input type="url" name="" />
Giúp cho trình duyệt hiểu trường nhập vào có kiểu là một url. Dạng url được hỗ trợ trong đa số các trình duyệt, click xem trình duyệt hỗ trợ.
Input dạng week (mới)
<input type="week" name="" />
Trình duyệt hiển thị dạng tuần, giúp cho việc lựa chọn các tuần thuận tiện và chính xác hơn. Hiện nay chỉ có một số ít trình duyệt hỗ trợ, click xem trình duyệt hỗ trợ.
<textarea rows="5" cols="20">Bạn đang xem tag html textarea, là text có thể nhập được văn bản, và có thể chứa rất nhiều dòng...</textarea>
disabled
<textarea rows="5" cols="20" disabled="disabled">Bạn đang xem tag html textarea, là text có thể nhập được văn bản, và có thể chứa rất nhiều dòng...</textarea>
Dạng này sẽ không hiển thì ra trình duyệt. Được sử dụng khi không muốn dữ liệu bị thay đổi.
readonly
<textarea rows="5" cols="20" readonly="readonly">Bạn đang xem tag html textarea, là text có thể nhập được văn bản, và có thể chứa rất nhiều dòng...</textarea>
Sử dụng khi giá trị textarea chỉ dùng để đọc, không được thay đổi.
<form action="#"> <fieldset> <legend>Thông tin cá nhân:</legend> Họ tên: <input type="text" size="30" /><br /> Email: <input type="text" size="30" /><br /> Ngày sinh: <input type="text" size="10" /> </fieldset> </form>
Thuộc tính disabled="disabled"
Khi sử dụng thuộc tính này, chúng ta không thể nào thao tác các chức năng trong form được, ví dụ như không thể click checkbox, radio, không thể điền trường text cho input hay khu vực textarea.
